Титульный лист административного дела
Я, (должность, наименование и адрес структурного подразделения территориального органа ФССП России, ФИО должностного лица, составившего протокол) всоответствиисостатьей28.2КодексаРоссийскойФедерацииоб административныхправонарушенияхсоставилнастоящийпротокол о том, что гражданин(ка) (ФИО, дата и место рождения) , русским языком , (владеет/не владеет) зарегистрированный(ая) по месту жительства/пребывания , тел.: , фактически проживающий(ая) тел.: , работающий(ая)/служащий(ая) (наименование и адрес организации, телефон) , должность , документ, удостоверяющий личность N серия , (когда и кем выдан) совершил(а) нарушение (пункт нормативного правового акта, существо нарушения) , ответственность за которое предусмотрена частью статьи Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.